Новые возможности повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца
Булат А.В.
Кафедра Внутренних болезней №6. ГУМиФ им. «Н. Тестемицану»
г. Кишинев, Республика Молдова
На фоне систематического длительного лечения озоном у больных ИБС удается приостановить или существенно снизить период дальнейшего прогрессирования процесса ремоделирования сердца и снижение потребности миокарда в кислороде, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузки, снижением частоты прогресирования признаков ишемии. Полученные данные подтверждают благоприятное влияние озона на клинические проявления ИБС и вызывают существенное улучшение со стороны структурно-функциональных параметров сердца.
Введение
Анализ многочисленных литературных и офицальных источников свидетельствует об увеличении в последние десятилетия числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), характерной особенностью клинического течения которой являются высокие показатели инвалидизации и смертности, в том числе, среди лиц молодого и трудоспособного возраста. Очевидно, что восстановление нарушенного здоровья у лиц, страдающих ИБС, представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему, в решении которой все большее значение придается использованию естественных курортных и преформированных физических факторов. Согласно существующим в настоящее время представлениям для улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке больного с ИБС должны разумно использоваться как фармакологические средства, так и программы, оказывающие позитивное влияние на основные звенья патогенеза болезни и повышающие неспецифическую резистентность организма с целью обеспечения долговременной адаптации к экстремальным влияниям факторов, детерминирующих здоровье. В этой связи к одному из перспективных в медицине направлений следует отнести озонотерапию. Несмотря на распространение метода озонотерапии в лечении заболеваний внутренних органов , до настоящего времени не проводилось исследований по изучению эффективности озонотерапии у больных ишемической болезнью сердца в условиях республики Молдова. В доступной литературе по применению озона нет данных о его влиянии на уровень адаптационных резервов и состояние неспецифической резистенции пациентов, страдающих ИБС. В эпоху «стрессов» при разработке восстановительных мероприятий актуально добиться развития в организме антистрессорных адаптационных реакций тренировки и активации высоких уровней реактивности, являющихся неспецифической основой нормы здоровья. Не изученными остаются особенности динамики вегетативной регуляции основных функций организма и психоэмоционального статуса у лиц, страдающих ИБС при применении в комплексном лечении озонотерапии. Таким образом, исследование изложенных проблем имеет важное научное и прикладное значение.
Цель исследования – оценить динамику клинико-функциональных нарушений и степень мобилизации адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца в процессе озонотерапии.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 135 больных ишемической болезнью сердца. Из общего числа обследуемых ИБС у 21 (15,5%) была стенокардия I ФК, у 98 (72,6%) – стенокардия II ФК и у 16 (11,9%) стенокардия III ФК. Наиболее частыми факторами риска были: артериальная гипертензия – 78 человек (57,8%), гиперхолестеринемия 82 (60,7%). Из сопутствующих заболеваний отмечены мочекаменная болезнь у 6 (4,4%), хронический холецистит у 12 (8,9%), гепатит у 15 (11,1%), в 16 (11,8%) случаях у больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда.
Для обьективизации полученных данных в основной и контрольной группе было проведенно комплексное клинико – лабораторно – инструментальное обследование до и после лечения. Оно включало: оценку клинического состояния, анализ параметров центральной гемодинамики методом трансторокальной тетрополярной реографии (ТТГР) по кубичепу в модификации лот. Пушкаря, электрокардиографическое исследование (ЭКГ) с применением по показаниям велоэргометрической пробы (ВЭМ), исследование кинетики кислородного метаболизма (ККМ) методом транскутанной полярографии на аппарате ТМ – 300 Т, анализ вариабильности сердечного ритма методом кардиоинтервало – граммы (КИГ), оценку показателей коагулограммы и липидного обмена, состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности организма (АОА) методом индуцированной биохемилюминесценции (БХЛ). В зависимости от проводимой терапии быльные были разделены на две группы: в основную группу вошли 80 больных, которым назначали традиционное лечение в сочетании с озоном, в группу контроля вошли 55 больных, получавших только традиционную терапию. Группы обследованных больных были сопоставимы по полу и возрасту, длительности заболевания, выраженности одышки. Озонотерапия проводилась в виде внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора (ОФР) полученного на медицинском озонаторе фирмы «медозон» (Москва). Курс лечения состоял из 8-10 капельных инфузий ОФР. Статистическая обработка материала проводилась на основе программного пакета «Statistica 5.1.» Статистически значимыми считали различия при p<0,005.
Результаты исследования
Анализ динамики клинических симптомов и синдромов на фоне проводимой терапии показал, что у больных основной группы на 6 — 7 дней раньше, чем в группе сравнения уменьшались боли в сердце, одышка, нестабильность артериального давления. У больных основной группы к концу 4 недели лечения в 33,3% случаев наблюдался хороший и в 44,5% — удовлетворительный клинический эффект, у больных группы сравнения хороший эффект был отмечен в 21,4% случаев, удовлетворительный в 42,9%. Положительного клинического эффекта от проводимой терапии в основной группе не удалось достигнуть в 22,2% случаев и в 35,7% случаев в группе контроля. Эффект торможения атерогенеза при применении озонотерапии обеспечивается за счет уменьшения количества атерогенных фракций липопротеидов у больных стенокардией и непосредственно зависит от нормализующего влияния озона на восстановление динамического равновесия между перекисным окислением липидов и антиоксидантной системой защиты организма. Полученные данные анализа динамики липидного обмена и перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных стенокардией основной группы служат доказательством приводимых выше эффектов озонотерапии. Так, под влиянием озона, достоверно снижался средний уровень общего холестерина на 18,4%, атерогенных фракций липопротеидов: липопротеиды низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности на 28,7%, триглицеридов на 17,2%, индекс атерогенности на 24,1%. Кроме того, в основной группе в ходе лечения выявлена тенденция к повышению липопротеидов высокой плотности на 3,7%. В контрольной группе достоверных результатов не получено. В последнее время уделяется большое внимание определению уровней риска возникновения ишемической болезни сердца. При оценке параметров липидограммы в основной группе с высоким и умеренным риском у мужчин выявлено достоверное увеличение липопротеидов высокой плотности с 1,17±0,02 до 1,30±0,03 ммоль/л, достоверное снижение индекса атерогенности с 4,64±0,11 до 3,28±0,09 у.е., общего холестерина с 6,61±0,22 до 5,57±0,13 ммоль/л, триглицеридов с 1,64±0,09 до 1,42±0,07 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности с 4,77±0,01 до 3,57±0,03 ммоль/л и очень низкой плотности с 0,75±0,07 до 0,66±0,08 ммоль/л; в группе мужчин с нулевым риском отмечалось достоверное снижение общего холестерина с 6,83±0,16 до 5,64±0,18 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности с 4,34±0,09 до 3,41±0,07 ммоль/л и выявлена тенденция к снижению индекса атерогенности и триглицеридов, что указывает на улучшение липидного обмена. В основной группе женщин с высоким и умеренным риском выявлено достоверное увеличение липопротеидов высокой плотности с 1,22±0,03 до 1,35±0,04 ммоль/л и достоверное снижение: индекса атерогенности с 4,28±0,04 до 3,09±0,06 у.е., общего холестерина с 6,38±0,14 до 5,46±0,25 ммоль/л, триглицеридов с 1,75±0,14 до 1,49±0,08 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности с 4,25±0,08 до 3,25±0,13 ммоль/л, и очень низкой плотности с 0,84±0,08 до 0,68±0,04 ммоль/л; в группе с нулевым риском – достоверное снижение индекса атерогенности с 2,23±0,09 до 2,02±0,11 у.е. и тенденция к снижению количества липопротеидов низкой плотности. Таким образом, под влиянием озонотерапии происходила нормализация обмена липидов и липопротеидов. Содержание молонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК) в обеих группах до начала лечения превышало показатели здоровых лиц примерно в 2 раза. Включение озона в комплексную терапию больных ИБС способствовало достоверному уменьшению МДА и ДК, у больных получавших только базисную терапию существенных изменений в анализируемых показателях не произошло. У больных основной группы на фоне проводимого лечения уровень супероксиддисмутазы (СОД) увеличился в 1,6 раза, церулоплазмина в 1,5 раза.
Одним из важнейших звеньев патогенеза ишемической болезни сердца и стенокардии является повышение агрегации тромбоцитов с появлением микроагрегатов в разветвлениях коронарных артерий и нарушение динамического равновесия в системе свертывания крови и фибринолизина с тенденцией к гиперкоагуляции крови. Результаты оценки изменений параметров коагулограммы больных основной группы подтверждают гипокоагуляционный эффект низких концентраций озона. Так, при применении озона имело место достоверное снижение количества фибриногена с 3,65±0,16 до 3,31±0,23 г/л, тромбинового времени с 46,04±0,78 до 43,08±0,74 сек; достоверное увеличение активированного частичного тромбинового времени с 36,81±1,43 до 41,36±1,91 сек, времени рекальцификации с каолином с 71,96±2,28 до 75,47±1,87 сек, что отражало оптимизацию в пределах границ нормы показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза. В результате лечения озоном наметилась тенденция к снижению протромбинового индекса. Одновременно происходило достоверное снижение показателей спонтанной с 5,21±0,18 до 4,73±0,12% и индуцированной агрегации тромбоцитов с 64,15±4,31 до 57,01±4,03%, что свидетельствовало о положительном влиянии озонотерапии на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза. Статистически достоверное повышение фибринолитической активности плазмы с 15,05±0,27 до 12,66±0,38 подтверждало благотворное влияние озонотерапии на фибринолитическое звено гемостаза. В контрольной группе достоверной динамики этих показателей не выявлено. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии озонотерапии на все звенья гемостаза с гипокоагуляционным эффектом, что улучшает реологические свойства крови и имеет важное значение для патогенетической терапии больных с ишемической болезнью сердца.
Установлено, что у пациентов основной группы с изначальным угнетением процессов тканевого дыхания после лечения было выявлено достоверное увеличение константы скорости поглощения кислорода (с 0,032±0,03 до 0,040±0,002с p<0,001), наряду с достоверным уменьшением времени исчерпания запасов кислорода (с 155,2±10,8 до 131,7±11,2с, p<0,001) и времени исчерпания половины запасов кислорода (с 39,6±1,2 до 32,7±1,6с, p<0,001), что свидетельствует об улучшении процессов утилизации кислорода тканями (табл. 1). Таким образом, озонотерапия у пациентов с исходно ингибированными процессами тканевого дыхания способствовала коррекции патологически измененных процессов транспорта и утилизации кислорода тканями, нормализации энергетических резервов клеток в тканях у больных ИБС. Таким образом, при анализе показателей трансторакальной грудной реографии у пациентов основной группы при всех типах гемодинамики наблюдались достоверные положительные изменения, так как по мере действия озонотерапии нормализовались или улучшились основные показатели ТПГР, что свидетельствовало об оптимизации процесса кровообращения, повышении компенсаторно-приспособительных возможностей организма. В контрольной группе пациентов были также выявлены положительные изменения, но менее выраженны, чем в основной. Улучшение насосной функции сердца подтверждалось данными электрокардиографии: уменьшение или исчезновением ишемических изменений, а также полученными результатами проведения велоэргометрической пробы (ВЭМ) у больных стенокардией при наличии показаний к ней. Велоэргометрия (ВЭМ) была проведена у 67 человек в основной группе (41 мужчин и 26 женщин) и 37 человек в контрольной группе (22 мужчин и 15 женщин). После лечения в обеих группах уменьшилось количество положительных и неинформативных проб. У мужчин количество отрицательных проб в основной группе увеличилось с 58,5% до 87,8%; в контрольной с 54,5% до 72,7%; у женщин в основной группе с 65,4% до 88,5%, в контрольной с 66,7% до 80,0%. Анализируя полученные данные, можно говорить о высокой эффективности метода озонотерапии как тренирующего фактора с целью повышения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. По данным литературы, при анализе кардиоваскулярных рефлексов у больных с ишемией выявлены косвенные признаки вегетативной недостаточности, дисбаланс симпатического и парасимпатического влияния, появление ригидного сердечного ритма. С целью анализа влияния вегетативной нервной системы на сердечную мышцу при применении озонотерапии проводилось исследование кардиоинтервалограммы (КИГ). При оценке КИТ в основной группе выявлено увеличение высококачественного диапазона общего энергетического спектра (НF) с 46,57±3,36 до 52,99±3,58 мс и тенденция к увеличению RMSD с 33,81±2,44 до 36,33±2,71 мс, снижение ЧСС с 74,52±1,21 до 69,49±0,87 уд/мин. Так как SDNN index и HF косвенно отражают результаты взаимодествия симпатоадреналовой и вагоинсулярной системы, а RMSD- активацию парасимпатической регуляции, можно говорить об увеличении активности обоих отделов вегетативной нервной ситемы при применении озонотерапии в комплексе СКЛ. В контрольной группе достоверных изменений не выявлено. Применение озона на фоне базисной терапии у обследованных больных способствовало улучшению функционального состояния левых отделов сердца. Так, КДР ЛЖ уменьшился с 53,0±0,9 до 48,8±0,6 мм (на 5,8%, p<0,01), КСР ЛЖ с 32,6±0,8 до 31,1±0,7 мм (на 6,8%, p<0,01), ФВ ЛЖ в среднем по группе увеличилась с 43 до 50%. У больных группы контроля КДР ЛЖ уменьшился с 52,5±0,7 до 51,0±0,6 мм на 0,9% (p>0,1), КСР ЛЖ — с 31,8±0,5 до 31,3±0,4 мм (на 1,5%, p>0,1), ФВ ЛЖ увеличилась с 45 до 48% (p>0,1). Проведение лечебных мероприятий позитивно сказалось на динамике основных показателей качества жизни больных. Анализ полученных результатов показал, что у больных получавших озон физическая нагрузка, физическая активность и общее состояние здоровья увеличились в среднем — на 21,5%; 28,7% и 15,4%, соответственно, в группе сравнения физическая нагрузка, физическая активность и общее состояние улучшились только — на 6,2%; 11,1% и 6,3%. У больных получавших озон индекс качества жизни улучшился в 3 раза больше по сравнению с группой больных, получавших только традиционную терапию.
Таким образом, включение озона на фоне современной базисной терапии приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижает интенсивность клеточных и гуморальных иммунопатологических реакций, что благоприятным образом сказывается на клиническом течении заболевания. Высокая результативность антиоксидантного и иммунокоррегирующего действия озона, его хорошая переносимость и безопасность, являются одним из доводов в пользу его широкого использования в лечебно-реабилитационных мероприятиях при ишемической болезни сердца.
Выводы:
1. Системный анализ характера изменений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и других адаптивных систем при воздействии на организм человека озонотерапии выявил повышение компенсаторно-приспособительных реакций и клинической эффективности лечения больных ИБС.
2. Применение озонотерапии у пациентов с ИБС достоверно повышает экономичность функционирования системы кровообращения (снижение коэффициента расходывания резервов миокарда, двойного произведения в покое и потребности миокарда в кислороде) и ее мощность (повышение толерантности организма к физическим нагрузкам, обьема выполненной работы и индекса производительности левого желудочка).
3. Озонотерапия улучшает показатели центральной гемодинамики, что проявляется в повышении сократительной способности миокарда, снижении патологической вазоконстрикции и улучшении процессов реполяризации в миокарде.
4. Озонотерапия является методом, воздействующим на ведущие звенья патогенеза ишемической болезни сердца и способствует достоверному уменьшению содержания атерогенных фракций липидов, восстановлению динамического равновесия между процессом перекисного окисления липидов и активностью антиоксидантной системы защиты, улучшению реологических свойств с умеренной направленностью к гипокоагуляции крови. Табл. 1
Показатели кинетики кислородного метаболизма у больных ИБС в процессе различных видов лечения.
Параметры Основная группа (n= ) Группа контроля (n= )
Исходные данные После лечения Исходные данные После лечения
Время исчерпания
запасов О2, с. 154,2±10,8 131,7±11,2 153,8±12,3 143,9±12,7
Время исчерпания
половины запасов О2, с. 39,6±2,21 32,6±2,01 40,1±3,8 37,9±3,7
Константа скорости
поглащения О2, с. 0,032±0,003 0,040±0,002 0,033±0,004 0,036±0,003
Константа скорости
восстановления О2, с. 0,087±0,002 0,089±0,002 0,086±0,003 0,084±0,003
Критическая конц.
О2, мм.рт.ст 7,35±0,29 6,29±0,33 7,33±0,57 6,71±0,77
Время аэробных
процессов, с. 84,33±3,81 74,41±4,01 82,54±0,91 79,35±4,02
Время анаэробных
процессов, с. 67,51±3,61 60,20±3,11 69,83±4,43 66,12±4,72
Коэффициент
анаэробного гликолиза 0,86±0,04 0,78±0,03 0,87±0,06 0,80±0,08
Коэффициент
О2 резерва 3,72±0,27 3,20±0,28 3,64±0,26 3,49±0,27
Литература
1. Быков А.Т., Гринёва О.В., Поддубная Р.Ю. Новые возможности использования озонотерапии у больных ишемической болезнью сердца в комплексном санаторно-курортном лечении. //Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине», Н.Новгород, 16-17 сентября 1998 г с. 103.
2. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Исследование кинетики кислородного метаболизма как способ оценки эффективности озонотерапии. //Сб. «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», Н.Новгород, 1999, с.74.
3. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Изучение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и неспецифической резистентности организма у лиц с ИБС при применении озонотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении. //Нижегородский Медицинский журнал, 2000, № 2, с.42-45.
4. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Озонотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных с ишемической болезнью сердца. //Деп. в ВИНИТИ …РАМН № 3613-В99 от 20 декабря 1999, 20 с.
5. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Повышение эффективности реабилитации больных с ИБС за счет включения в комплекс санаторного лечения озонотерапии. //Труды II Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 16-20 мая 1999, 1999, с. 23-24.
6. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Характер изменений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных стенокардией при применении озона в комплексе санаторно-курортной терапии. //Кубанский медицинский вестник. Спец. выпуск. Краснодар, 1999, с. 3-26.
7. Быков А.Т., Конторщикова К.Н. Изменение биохимических показателей крови у больных стенокардией при применениии озонотерапии в санаторно-курортном лечении в условиях влажных субтропиков. //Кубанский медицинский вестник. Спец. выпуск. Краснодар, 1999, с. 27-38.
8. Соболев Ю.А., Утехина В.П. Рациональная бальнеотерапия во вторичной профилактике ишемической болезни сердца. //Тезисы докладов международного симпозиума УССР-Венгрия «Актуальные вопросы пелоидо-бальнеотерапии», Одесса, 24-25 октября 1990г., 1990, с. 186-188.